《寧夏回族自治區職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》政策解讀
按照國務院《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》有關要求，我區自今年6月1 日起將啟動實施《寧夏回族自治區職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》，改革全區職工醫保個人賬戶計入辦法，同步建立門診共濟保障機制。改革舉措將有效提升職工醫保個人賬戶的使用效率，有力改善和減輕職工醫保參保人員門診醫療費用負擔?，F就有關政策解讀如下。
一、改革的歷史背景
按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）的總體部署和要求，我區自1999年始，全面建立了職工基本醫療保險制度，實行統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，“統籌基金用來保障住院和門診大?。ㄒ韵陆y稱門診慢特?。?，個人賬戶用來保障門診小病和零售藥店的藥品費用支出”。這項制度在當時特定歷史時期中發揮了重要作用，但隨著時代的發展和醫藥科學技術的進步，疾病譜的變化、人口老齡化加劇、群眾保障需求的不斷提高，致使個人賬戶作為基金屬性的共濟性越來越難以實現。
為更好解決以上問題，提升基金的使用效率，回歸醫?；鸾鉀Q看病就醫的屬性，增強其共濟功能，切實減輕職工醫保參保人員門診醫療費用負擔。黨中央、國務院高度重視，在2020年出臺的《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5 號）提出了“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”的總體要求。按照這一總體部署和要求，2021年4月，國務院辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），就“改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”做出了具體的安排，總的考慮是推動職工醫保門診保障由個人積累式的自我保障模式轉向社會互助共濟保障模式。按照黨中央、國務院改革要求，2022年4月，自治區人民政府第116次常務會議審議通過了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（寧政辦規發〔2022〕3號），按照《實施意見》的要求，自治區醫療保障局、財政廳、衛健委配套出臺了《寧夏回族自治區職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），于2023年6月1 日起正式實施。
二、《實施辦法》的主要內容
（一）改革職工醫保個人賬戶
職工醫保個人賬戶改革后，有三個方面的優化調整：一是改革計入辦法，在職職工個人賬戶的劃入，由改革前個人繳納和單位繳納的一部分共同計入，調整為單位繳費部分將不再計入個人賬戶，個人繳納部分按照本人繳費基數的2%計入個人賬戶。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入具體金額為 2023年全區基本養老金月平均水平的2.8%。二是擴大個人賬戶支付范圍，允許個人賬戶在家庭成員間相互共濟使用?？捎糜谥Ц蹲优?、配偶、父母參加居民醫保的個人繳費，在定點醫療機構就醫發生的由家庭成員個人負擔的醫療費用，在零售藥店購買醫療器械、藥品、醫療耗材發生的由家庭成員個人負擔的醫療費用。三是完善個人賬戶使用管理辦法。個人賬戶不得用于健身、公共衛生等費用支付。同時加強監管嚴厲打擊欺詐騙保，維護基金的安全，保障參保人員權益。
按照國家相關規定，這次改革既關系到參保群眾的切身利益調整，同時也涉及醫保制度的長遠發展，是在不增加社會和個人額外負擔的前提下，通過對個人賬戶基金的調整，將騰挪出來的資金，用于建立職工醫保門診共濟保障機制，對門診醫療費用給予報銷，切實減輕群眾門診醫療費用負擔。
（二）建立職工醫保門診共濟保障機制
切實減輕門診醫療費用負擔，主要有兩項措施：一是建立普通門診統籌保障機制。將一些多發病、常見病，納入門診統籌范圍，由醫?；鹩枰詧箐N。各層級醫療機構的待遇保障水平分別是：年度起付線三級300元、二級100元、一級及以下醫療機構不設起付線；超出年度起付線以上醫保政策范圍內醫療費用的報銷比例分別為，在職職工三甲60%、三乙65%、二級70%、一級及以下醫療機構75%，退休人員三甲65%、三乙70%、二級75%、一級及以下醫療機構80%；年度醫?；鹱罡邎箐N金額為，在職職工4000元、退休人員4500元。主要解決常見病、多發病，以及需要長期在門診就醫且費用相對較高的疾?。ㄈ缰夤芟?、腰椎間盤突出、痛風病等）治療或者門診小手術（如脂肪瘤切除術、翼狀胬肉切除術、痔瘡手術）等，避免這些可以通過門診保障的多發病、常見病擠占住院資源。
二是增加門診慢特病的保障范疇。在現有28種職工醫保門診慢特病病種的基礎上，將近些年來參保職工反應強烈，且治療周期長、對健康損害大、費用負擔相對較重的慢性心力衰竭、銀屑病、骨髓增生異常綜合征、肺動脈高壓、特發性肺纖維化、特發性血小板減少性紫癜、大動脈炎、子宮內膜異位癥、克羅恩病/潰瘍性結腸炎、濕性年齡相關性黃斑變性、青光眼、心房顫動、多發性硬化等13個疾病新增納入門診慢特病保障范圍。對糖尿病特殊治療、重性精神病人藥物維持治療、肺結核等家庭負擔較重的疾病，門診慢特病年度報銷限額從現在的3500元、8000元、1700元至28000元不等，全部調整為不設門診報銷限額，提高這部分患者的保障力度。對臨床已出現新的診療手段，社會普遍反映報銷限額偏低的疾病，分別適度上調門診報銷限額，糖尿病伴有并發癥由3500元上調至5000元、類風濕關節炎由5000元上調至10000元、帕金森病由2000元上調至4500元、強直性脊柱炎由4000元上調至12000元，進一步提升這類患者的門診保障水平。
（三）優化就醫服務管理
優化方便群眾就醫購藥，主要有四條措施。一是定點醫療機構要嚴格執行首診負責制和因病施治原則，堅持以病人為中心，規范診療，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費。二是定點醫療機構要優先選用國家基本藥物，優先選用醫保藥品目錄內的甲類藥品，優先選用通過仿制藥治療和療效一致性評價的藥品，優先選用集中帶量采購中選藥品。不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量等為由，影響藥品的合理使用和供應保障。三是鼓勵醫療機構通過開設黃昏（夜間）門診、周末門診等方式，方便患者就診開藥。四是定點醫療機構在嚴格遵守《處方管理辦法》等行業法律法規，以及執行長處方相關管理規范和確保醫療質量安全的前提下，可對門診慢特病患者實施長期處方，按最長不超過12周用藥量的原則和要求給藥，并指導醫療機構告知患者關于藥品儲存、用藥指導、病情監測、不適隨診等用藥安全信息。
（四）推進門診醫療費用直接結算
盡量讓就醫群眾少跑腿，主要有四條措施。一是參保人員在區內定點醫藥機構按全區統一政策實行直接結算。參保人員在區外定點醫藥機構的結算，根據我區跨省異地就醫直接結算工作推進進度具體實施。二是參加職工基本醫療保險的跨省異地長期居住人員，在備案地定點醫療機構可享受跨省普通門診統籌待遇。取得我區門診慢特病待遇資格且辦理跨省長期和臨時備案的參保人員，在備案地定點醫療機構可享受跨省門診慢特病待遇。三是符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診共濟保障范圍，逐步探索醫療機構外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。具體辦法由自治區醫療保障局會同相關部門另行制定。四是有條件的地區可按照線上線下政策統一、管理融合、支付銜接的原則，將符合條件的醫保定點互聯網醫院納入門診共濟保障結算服務機構范圍。
通過“待遇置換，資金平移”，此次改革將給職工參保人員帶來兩個大的方面獲益。一是職工醫保個人賬戶改革，將大大盤活職工醫保個人賬戶沉淀的資金，既實現了全體參保人員在門診保障方面的社會“大共濟”，又增強了參保人與家庭成員“小共濟”的保障能力?；鸬谋Ｕ蠈傩院凸矟δ艿玫搅藰O大的提升，今后個人賬戶的主要功能定位就是在家庭成員之間的共濟，并以此來化解個人和家庭成員一些健康風險。二是門診共濟保障機制的建立，將一改過去我區職工醫保以保障住院為主，轉向住院和門診保障雙向發力，并且更加注重患病群體和退休老年群體，真正回歸基金保障參保人醫療需求的屬性，也將解決我區職工醫保參保人員門診保障不充分的問題。此次改革更是積極應對人口老齡化、著力保障改善民生、切實提高人民幸福指數的重要舉措，對促進健康寧夏建設具有重要意義。
